Abacavir ( ABC,GW 1592U89 ) ( ziagen ของ Glaxo Welcome )

Abacavir ( ABC,GW 1592U89 ) ( ziagen ของ Glaxo Welcome )
ยา Abacavir เป็น guanosine analogue ที่ได้รับการรับรองจาก FDA ในเดือนกันยายนพ.ศ. 2541 ( คศ. 1998 ) ให้ใช้ร่วมกับยาต้านเรโทรไวรัสอื่นสำหรับรักษาการติดเชื้อ HIV ในผู้ใหญ่และเด็กอายุตั้งแต่ 3 เดือนเข้าไป ยาออกฤทธิ์ได้โดยถูกเปลี่ยนเป็น triphoshate ในเซลล์ด้วนเอนไซม์ที่ไม่ได้ phosphprylate ยา nenuckeoside RTS ตัวอื่น ในหลอดทดลองยาเสริมฤทธิ์ กับ zidovudine lamivudine , amprenavir mevirapine และเพิ่มฤทธิ์ ยา didanosine , lamivudine stavudine , zalcitabine จึงได้มีการผลิต Trizivir ซึ่งเป็นยาผสมของ abacavir + zidovudine + lamivudine
ยาเตรียม abacavir มีรูป ยาน้ำสำหับเด็ก 20 มก/ มล. และยาเม็ด 300 มก. ส่วนยา Trizivir ประกอบด้วยยา abacavir 300 มก. Zidovudine 300 มก. Lamivudine 150 มก .
ขนาดยา
ทารกแรกเกิด ไม่แนะนำให้ใช้กับทารกอายุต่ำกว่า 3 เดือน แต่ขะนี้มีการศึกษาขนาด 8 มก. / กก. วันละ 2 ครั้ง ในทารกอายุ 1-3 เดือน
เด็ก ใช้ในขนาดยา 8 มก./กก. วันละ 2 ครั้ง
วัยรุ่น ใช้ในขนาดมื้อละ 8 มก. /กกสูงสุดมื้อละ300 มก. วันละ 2 ครั้ง
ผู้ใหญ่ ใช้ในขนาดมื้อละ 300 มก. วันละ 2 ครั้ง ถ้าใช้ Trizivir มื้อละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง


เภสัชจลนศาสตร์
ยาถูกดูดซึมดีจากทางเดินอาหารมีค่า bioavailability - 83 % ค่าครึ่งชีวิตในซีรั่ม 1.5 ชั่วโมงค่าครึ่งชีวิตภายในเซลล์ - 3.3 ชั่วโมง ผ่านเข้สู่น้ำไขสันหลังได้ ระดับยาในน้ำไขสันหลังประมาณ 18-25 % ของระดับยาในพลาสมา ยาถูกกำจัดส่วนใหญ่ ( 81 % ) โดยถูกเปลี่ยนแปลงโดยเอนไซม์ alcohol dehydrogenase และ glucuronyl transferase ไม่ใช้เอนไซม์ระบบ cytochrome P 450 และยาไม่ยับยั้ง CYP3A4 CYP2D6, CYP2C ยาถูกกำจัดทางปัสสาวะในรูป metaboites 81 % และรูปที่ไม่เปลี่ยนแปลง1 % และส่วนน้อย16 % ถูกจำกัดทางอุจจาระ ผู้ป้วยโรคไตไม่ต้องเปลี่ยนขนาดยา


พิษสำคัญของยา
ผลข้างเคียงที่พบบ่อย ได้แก่ ปวดหัว คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ท้องเสีย มีไข้ อ่อนเพลีย ออกผื่น
ผลข้างเคียงที่พบไม่บ่อยแต่รุนแรง ได้แก่ เกิดภูมิไวเกิดหรือแพ้ยา5 % พบทั้งในผู้ใหญ่และเด็กและอาจรุนแรงถึงเสียชีวิต เกิดใน6 สัปดาห์หลังใช้ยา อาการประกอด้วยไข้สูง ( 30 – 40 องศาเซลเซียส ) อ่อนเพลีย ไม่แรง คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องเสีย หายใจตื่น หอบ ไ ออกผื่น ตรวจร่างกายพบต่อมน้ำเหลืองโต แผลที่เยื่อ mucus ผื่น maculopapular หรือผื่นลมพิษ คัน ที่ผิวหนัง ( แต่บางคนอาจไม่มีผื่น ) ตรวจทางห้องปฏิบัติการพบเอนไซม์ตับ creatine phosphoinase และ creatinine สูงขึ้น เม็ดน้ำเหลืองต่ำ ถ้าสงสัยว่าผู้ป่วยแพ้ยาควรหยุดยาทันที และห้ามทดลองใช้ยาใหม่ เนื่องจากอาจถึงกับเสียชีวิต และเช่นเดียวกับ ยา mucleoside RTS อื่น มีรายงาน latic acidosis ตับโตและ steatosis syndrome เกิดขึ้นกับ abacavir เช่นเดียวกัน แม้จะน้อยก็ตาม แต่ก็อาจะเป็นอันตรายถึงชีวิต
ผลข้างเคียงที่พบไม่บ่อยอื่นๆ ได้แก่ ตับอ่อนอักเสบ ท้องเสีย เอนไซม์ตับสูงขึ้น ระดับกลูโคส และ หรือ ไตรกลีเซอรรด์สูงขึ้น

ปฏิกิริยาต่อกันระหว่างย
ยาไม่ถูก metabolise และไม่ยับยั้งเอ็นไซม์ cytochrome ญ450 จึงไม่ควรมีผลต่อยา PIS และ non - mucleoside RTS หรือยาอื่นที่ถูก metabolized โดยเอนไซม์นี้
ไม่มีปฏิกิริยาต่อกันอย่างมีนัยสำคัญต่อยา zidovudine และ lamivudine
อัลกอออล์ลดการกำจัด abacavir จึงทำให้ระดับยาเพิ่มขึ้นประมาณ 41 %

คำแนะนำพิเศษ
สามารถรับประทานร่วมกับอาหารได้
ผู้ป่วยและบิดามารดาต้องระมัดระวังการเกิดการแพ้หรือภาวะภูมิไวเกินจากยา


ข. Non- mucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors
ยากลุ่มนี้เป็นยาสังเคราะห์ยับยั้งเอนไซม์ DNA polymerase แบบ noncmpetive binding ทำให้เกิดการแตกของ catalytic site ของเอนไซม์ reverse transcriptase เกิดการเปลี่ยนแปลง ของเอนไซม์ และเกิดการยับยั้งเอนไซม์ขึ้น ยาในกลุ่มมีกลไกการออกฤทธิ์ ผลข้างเคียงหรือพิษการสันดาปและการดื้อยาคล้ายกัน และไม่ต้องถูก phosphorylation ภายในเซลล์ก่อนจึงออกฤทธิ์ได้ ยาถูก metabolized โดย CYP450 โดยเฉพาะอย่างยิ่ง CYP 3A4 ออกฤทธิ์แรงต่อเชื้อไวรัส HIV -1 โดยลดระดับไวรัสได้เร็วแต่เชื้อก็ดื้อยาเร็วโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าใช้ยาตัวเดียวตามลำพังหรือใช้ร่วมกับยาอื่นที่มีผลยับยั้งไวรัสไม่พอเพียง ยาเสริมฤทธิ์กับยา nucleoside RTIs และ PIS ต่อเชื้อ HIV – 1 แต่มีข้อจำกัดที่เมื่อเกิดเชื้อดื้อยาขึ้นต่อยา nonnucleoside RTIs ตัวใดตัวหนึ่งในกลุ่มมักดื้อข้ามไปยังยาตัวอื่นในกลุ่มด้วย ยาอาจยับยั้งหรือชักนำเอนไซม์ที่ตับทำให้มีผลต่อยาเองและ / หรือยาตัวอื่นที่ถูกสันดาป โดยเอนไซม์นี้ ถ้ามีผลสัยดาปตัวเองอาจต้องเพิ่มขนาดยาต่อวันขึ้นเท่าตัวในสัปดาห์ที่สอง

Nevirapine ( NVP ) ( VIRAMUNE ของ Roxane Lab Inc และจัดจำหน่ายโดย Boehringer Ingelheim)

ยา nevirapine เป็นอนุพันธื dipyridodiazepinone ได้รับการรับรองโดย FDA ในเดือนมิถุนายน พ.ศ. 2539 ( ค.ศ. 1996 ) ให้ใช้รักษาการติดเชื้อ HIV ในผู้ใหญ่และเด็กอายุมากกว่า 2 เดือน ร่วมกับยาต้านเรโทรไวรัสอื่น ยาไม่ยับยั้ง cellular DNAa polymerases ของคน
ยาเตรียมมีร๔ป ยาน้ำแขวนตะกอน 50 มก/ 5 มล และ ยาเม็ด 200 มก.


ขนาดยา
ทารกแรกคลอด ถึงอายุ 2 เดือน ใช้ในขนาด5 มก. /กก. หรือ 120 มก / ตร. เมตร วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 14 วัน ตามด้วยขนาด 120 มก / ตร. ทุก 12 ชั่วโมง เป็นเวลา 14 วัน หลังจากนั้นใช้ขนาด 200 มก. / ตร. เมตร ทุก 12 ชั่วโมง ( pediatrics AIDS Climical Trial Grop\up protocol 365 )

เด็ก ใช้ในขนาด 120 -200 มก/ ตร.เมตร ทุก 12 ชั่วโมง ( ควรเริ่มด้วยขนาด 120 มก./ ตร. เมตร สูงสุด 200 มก วันละ 1 ครั้ง เป้นเวลา 14 วันก่อน ถ้าไมมีผื่นหรือผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์อื่น เพิ่มขนาดขึ้นเป็นขนาดเต็มหรือ 120 – 200 มก. / ตร. เมตร สูงสุด 200 มก ทุก 12 ชั่วโมง ) หรือถ้าคิดตามน้ำหนัก เด็กอายุ 8 ปี ใช้ขนาด 7 มก / กก. ทุก 12 ชั่วโมง เด็กอายุ ฬ 8 ปี ใช้ขนาด 8 มก. /กก. ทุก 12 ชั่วโมง
วัยรุ่นและผู้ใหญ่ ใช้ในขนาด 200 มก. วันละ 1 ครั้ง ครั้ง 14 วัน แล้วค่อยเพิ่มเป็น มื้อละ 200 มก. ทุก 12 ชั่วโมง หรือวันละ 2 ครั้ง ถ้าไม่ผื่นหรือผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์อื่นๆ


เภสัชจลนศาสตร์
ยามีคุณสมบัติละลายได้ดีมากในไขมัน ถุกดูดพซึมได้ดีจากทางเดินอาหาร มีค่า bioavailability 93 % อาหาร การอดอาหาร ยา didanosine หรือ antacids ไม่เปลี่ยนแปลงการดุดซึมของยา มีค่าครึ่งชีวิต 25- 30 ชั่วโมง ยาผ่านเข้าสู่น้ำไขสันหลังได้ ระดับยาในน้ำไขสันหลังในพลาสมา = 0.45 ยาชักนำและถูกสันดาปโดยเอนไซม์ระบบ cytochrome P450 เป็น hydroxylated metabolites แล้วถูกกำจัดออกทางปัสสาวะ 90 % หลังจากใช้ยา 2 สัปดาห์ อาจต้องเพิ่มขนาดยา เนื่องจากยำถูกจำกัดเร็วขึ้นและค่าครึ่งชีวิตของยาสั้นลง และถ้าใช้ร่วมกับยาอื่นที่ชักนำหรือยับยั้งเอนไซม์ cytochrome P450 อาจทำให้ระดับยา nevirapine เปลี่ยนแปลง เด็กมีการกำจัดยา เร็วกว่ผู้ใหญ่ และเด็กอายุ <> 9 ปี

พิษสำคัญของยา
ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุด คือ ออกผื่น 17 % ที่ลำตัว ใบหน้ แขนขา ปกติเป็นผื่นแดงคนหรือไม่คันก็ได้ หรือผื่น maculo[ular บางคนต้องหยุดยา 7 % เทียบกับ delavirdine 4.3 % efavirenz 1.7 % ที่ต้องหยุดยา บางคนผื่นอาจเป็นรุนแรงเช่น stevens - Johnson syndrome ซึ่งต้องหยุดยาและรับเข้ารักษาในโรงพยาบาล เพราะอาจะเป็นอันตรายถึงชีวิต ผลข้างเคียงอื่นๆ ได้แก่ ปวดศรีษะ คลื่นไส้ มีไข้ หน้าที่ตับผิดปกติ

ผลข้างเคียงที่พบน้อยลง ได้แก่ granulocytopenia เอนไซม์ตับสูงขึ้น ตับอักเสบ ซึ่งอาจรุนแรงจนตับเสียหาย และเสียชีวิตได้ ผลข้างเคียงอื่นๆได้แก่ ภาวะภูมิไวเกิน ออกผื่นรุนแรง ตุ่มพอง ปากเป็นแผล หน้าบวม เยื่อบุตาอักเสบ ปวดกล้ามเน้อ ปวดข้อ อ่อนเพลีย ตับผิดปกติ ผู้ป่วยที่ใช้ยาควรรีบรายงานแพทย์เมื่อมีอาการผิดปกติใดๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน 8 สัปดาห์ แรก และควรติดตามวัดระดับเอนไซม์ ALT , AST ใน 8 สัปดาห์ แรก ถ้า AST ALT สูงมากกว่า 2 เท่า ของค่าสูงสุดที่ปกติแต่ไม่มีอาการของภาวะภูมิไวเกินได้แก่ ไข้ออกผื่น ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ อ่อนเพลีย มีตุ่มพอง eosinophilia , เยื่อบุตาอักเสบ แผลที่ mucous membrane และ ที่ ไตวาย อาจไม่ต้องหยุดยาแต่ติดตามผู้ป่วยใกล้ชิด แต่ถ้ามีอาการของภาวะภูมิไวเกินดังกล่าวมาแล้วควรหยุดยาทันทีและห้ามใช้ยาอีก ถ้า AST , ALT สูงเกิน 5 เท่า ของค่าสูงสุดที่ปกติ และไม่มีอาการของภาวะภูมิไวเกิดควรหยุดยาเช่นเดียวกัน เมื่อค่า AST ALT สูงเกิน 5 เท่า ของค่าค่าสูงสุดที่ปกติ และไม่มีอาการของภาวะภูมิไวเกินควรหยุดยาเช่นเดียวกัน เมื่อ AST ALT และค่าหน้าที่การทำงานของตับอื่นๆมาลงปกติ อาจเริ่มให้ยาใหม่ขนาดวันละ 200 มก. เป็นเวลา 14 วัน ถ้าค่าหน้าที่ยังปกติอาจเพิ่มขนาดยาเป็นวันละ 400 มก.

ปฏิกิริยาต่อระหว่างยา
ยาชักนำเอนไซม์ cytochrome P450 3A ทำให้ metabolise ตัวเองมากขึ้น ซึ่งใน 2-4 สัปดาห์ มีการกำจัดยา เพิ่มขึ้น 1.5- 2 เท่า และอาจเกิดปฏิกิริยาต่อยาอื่นที่ใช้ร่วมกัน ดังนั้นก่อนเริ่มให้ยาต้องนำยาทั้งหลายมาพิจารณาถึงปฏิกิริยาต่อกันก่อน
ควรต้องติดตามวัดระดับยาย่างอย่างระมัดระวัง ถ้าใช้ร่วมกับยาที่มีปฏิกิริยาต่อกัน เช่น rifampin rifabutin , mizolam triazolam , phenytoin , diigoxin theophyllin ยาคุมกำเนิดรับประทาน ยาด้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาย
ถ้า ใช้ร่วมกับ PI อานทำให้ระดับยา PI เพิ่มขึ้น เช่นระดับบา indinavir และ saquinavir ลดลง – 25- 30 % ดังนั้นในผู้ใหญ่ถ้าใช้ nevrapine ร่วมกับ indinavir อาจเพิ่มขนาด indinavir 20 % แต่ถ้าใช้ร่วมกับ ritonavir หรือ nelfinavir ใช้ในขนาดปกติ

ยา nevirapine ลดระดับ ketoconazole อย่างมีนัยสำคัญเช่นเดียวกันและไม่ควรใช้รวมกั นถ้าต้องใช่ร่วมกันควรใช้ยา fluconazole แทน ketoconazole
ยา rifampin ชักนำการสร้าเอ็นไซม์ CYP 3A4 เหมือน nevirapine และอจลดระดับยา nevirapine จึงไม่ควรใช้ร่วมกัน การชักนำเอนไซม์มีผลสูงสุดเมื่อใช้ยาไปได้ประมาณ 2-4 สัปดาห์
ยา nevirapine ลดระดับและการจับกับโปรตีนของ methadone และอาจทำให้ผู้ป่วยที่ใช้ methadone มีอาการถอนยา ซึ่งแก้ได้ด้วยการให้ขนาดยาmethadone เพิ่มขึ้นมากกว่าวันละ150 มก.
แม้ยังไม่ทราบว่ายาปฎิกิริยาอย่างไรกับยาต้านอาการชัก เช่น Phenobarbital , phenytoin carbamaxepine และยารักษาอาการทางจิต แต่ควรติดตามใกล้ชิดและวัดระดับยาด้วย
ยา mevirapine ลด AUC ยา ethynyl estradiol 50 % เมื่อใช้ยานี้ควรใช้วิธีการคุมกำเนิดอื่นร่วมด้วย
ถึงแม้ยา nevirapine ทำให้ AUC ของ cla rithromycin ลดลง 30 % แต่ active 14 -OH methaboite ของ clarithromycin เพิ่มขึ้นทำให้ไม่ต้องเพิ่มขนดยา charithromycin


คำแนะนำพิเศษ

ยาสามารถรับประทานร่วมกับอาหาร และอาจใช้ร่วมกับยา didanosine
ควรเขย่ายาน้ำแขวนตะกอน nevirapine ให้สม่ำเสมอก่อนใช้ยาเสมอ และเก็บยาที่อุณหภูมิห้อง พิษต่อตับของยาอาจรุนแรงได้แก่ ตับอักเสบแบบ cholestatic หรือ fulminant hepatic necrosis ตับวาย และอาจเสียชีวิต ผู้ป่วยที่กำลังมีตับอักเสบห้ามใช้ยานี้ และห้ามลองยาอีกถ้าเคยมีตับอักเสบจากการใช้ nevirapine ผู้ป่วยที่มีประวัติโรคไวรัสตับอักเสบ B หรือ C หรือระดับเอนไซม์ transmaminase ซีรั่มสูงมีความเสี่ยงต่อการเพิษต่อตับเพิ่มขึ้น การใช้ยา nevirapie ควรติดตามใกล้ชิดและวัดระดับเอนไซม์ตับเอนไซม์ตับบ่อยๆ เป็นเวลาอย่างน้อย 12 สัปดาห์ หรือมากกว่า เพราะผู้ป่วยส่วนใหญ่แสดงอาการภายใน 12 สัปดาห์ และส่วนน้อยแสดงอาการหลัง 1 2 สัปดาห์